Dwangmedicatie

Uitspraak onafhankelijke klachtencommissie Wvggz Gelderland Midden en Zuid

Aanwezig bij de hoorzitting

[klaagster] (klaagster)

[patiëntenvertrouwenspersoon] (PVP)

[verweerder] (verweerder)

[verweerster] (PIOS)

[verweerster] (PIO)

[voorzitter] (voorzitter klachtencommissie)

[lid 1] (psychiater) 

[lid 2] (lid)

Mevrouw A. Korporaal (ambtelijk secretaris Wvggz klachtencommissie)

Juridische status

Zorgmachtiging

Klacht

Depotmedicatie

Procesverloop

De commissie heeft op 29 april 2022 een klacht ontvangen inzake verplichte zorg. Dezelfde dag zijn partijen geïnformeerd over het schorsingsbesluit en de behandeling van de klacht. Het verweer is op 4 mei 2022 per mail naar betrokkenen gezonden.    

De digitale hoorzitting heeft plaatsgevonden op 9 mei 2022. Bij die gelegenheid hebben partijen hun standpunt kunnen toelichten. Aan het einde van de hoorzitting heeft de voorzitter medegedeeld dat de volledige uitspraak uiterlijk op 13 mei 2022 schriftelijk naar partijen gezonden zal worden.

De klachtencommissie heeft inzage gehad in de volgende stukken:

-           Ingediende klacht;

-           Verweerschrift;

-           Zorgplan d.d. 11-11-2021;

-           Mededeling voorbereiding zorgmachtiging d.d. 18-11-2021;

-           Medische verklaring d.d. 15-12-2021;

-           Bevindingen GD d.d. 15-12-2021;

-           Product 22: Beslissing verlenen verplichte zorg d.d. 15-3-2022;

-           Product 23: Informatiebrief verplichte zorg d.d. 16-3-2022;

-           Beschikking zorgmachtiging d.d. 30-12-2021;

-           Behandelplan d.d. 15-3-2022 en 24-3-2022;

-           Decursus en rapportage verpleegkundige periode 15-3-2022 t/m 2-5-2022;

Termijn

Het klaagschrift bevat een klacht tegen verplichte zorg als omschreven in artikel 10:3 Wvggz. Deze klacht heeft betrekking op een beslissing waarvan het gevolg actueel is. Om die reden ziet de klachtencommissie zich gehouden binnen twee weken na ontvangst van de klacht een schriftelijke en gemotiveerde beslissing te nemen. Deze termijn loopt af op 13 mei 2022.

Feiten

Klaagster is een [leeftijd] vrouw bekend met psychotische ontregeling en met diagnose schizofrenie.

Zij is sinds 1990 in psychiatrische zorg waarbij er diverse malen sprake was van (verplichte) opnames. In 2008 is de zorg bij Pro Persona afgesloten. Van 2008 tot 2021 heeft klaagster orale medicatie genomen (paliperidon). Zij is hier op eigen initiatief mee gestopt hetgeen geleid heeft tot een crisisopname in juni 2021.

Op 30 december 2021 heeft de rechtbank Gelderland een zorgmachtiging afgegeven voor de duur van een jaar.

Standpunten van partijen

Klaagster maakt ernstig bezwaar tegen een depot. Tijdens een crisisopname in 2021 in [plaats] heeft zij naar aanleiding van depotmedicatie veel bijwerkingen ervaren. Ze was erg moe, kon zich niet concentreren en kreeg een ontsteking in haar borst. Klaagster ziet deze lichamelijke klachten als direct gevolg van de depotmedicatie. De PVP vult aan dat klaagster van 2008 t/m 2021 goed gefunctioneerd heeft op orale medicatie. Klaagster ervaart het depot als een ernstige straf voor een eenmalige fout. PVP geeft aan dat klaagster bereid is orale medicatie in te nemen. Hij verzoekt verweerder hiermee te starten en de ontwikkeling in het toestandsbeeld te volgen. Afgelopen weken heeft klaagster een paar dagen thuis geslapen. Zij heeft toen haar medicijnen ook ingenomen aldus PVP. Ook stelt hij dat in de rapportage te lezen is dat het goed gaat met klaagster. Depot lijkt daarom nog niet nodig.

PVP vraagt waar de wilsonbekwaamheid van klaagster is opgenomen in het dossier. Hij heeft dit niet kunnen vinden. 

Verweerder licht toe dat de zoon van klaagster aangeeft dat inname van de orale medicatie al jarenlang een strijd is, ook in de lange periode dat klaagster niet in beeld was bij de zorg. Klaagster schreef alle lichamelijke klachten toe aan de medicatie en het was onduidelijk of deze goed werd ingenomen. Naast die strijd om medicatie is klaagster in Coronatijd in een isolement geraakt waarbij zij ook haar dagbesteding heeft verloren. Klaagster is in die periode eenzijdig gestopt met inname van medicatie. Dit werd via haar zoon ontdekt. Haar toestandsbeeld verslechterde, ze kreeg last van hallucinaties en stopte met eten. Enkele keren lukte het te herstellen door toename van huisbezoeken en verhoging inzet van de thuiszorg. Die situatie bleek ambulant echter niet werkbaar en heeft uiteindelijk geleid tot heropname, aldus verweerder. In de thuissituatie was behandeling geen optie meer. Klaagster gaf geen openheid van zaken, opende soms de deur niet voor verpleging en weigerde om onder toezicht medicatie in te nemen. Er is meerdere malen geprobeerd om alternatieve medicatie te bespreken. Klaagster is veganistisch en weigert om die reden medicatie waar lactulose in zit. Verweerder licht toe dat dit een bestanddeel is van alle medicijnen.

Bij de gedwongen opname in [plaats] was sprake van een psychotisch toestandsbeeld met mutistische kenmerken. Klaagster was sterk vermagerd. Zij was niet in contact, trok zich terug, viel plotseling stil en leek dan afgeleid. De stemmenlast in haar hoofd is soms hoog aldus verweerder.

Tijdens de opname in [plaats] is klaagster ingesteld op Risperidon. Na opname bij Pro Persona is dit voortgezet en vervolgens is overgegaan naar aripiprazol waarop de behandelaren zien dat het beeld zichtbaar verbetert. Klaagster is opener, is actiever en lacht meer. Klaagster is uiteindelijk akkoord gegaan met deze medicatie maar klaagt nog steeds over bloeddingen aan tandvlees en een knobbeltje in haar borst. Volgens verweerder wordt klaagster erg beïnvloed door opmerkingen van andere patiënten over medicatie. Verweerder twijfelt enorm of klaagster de medicatie in de thuissituatie ook zou innemen en voorziet een onwerkbare situatie zoals voorafgaand aan de crisisopname. Depot is daarom zo belangrijk, met name in het begin van de behandeling, aldus verweerder. Hij geeft aan zeker bereid te zijn weer over te gaan op orale medicatie als klaagster wat langere tijd stabiel is. Zijn collega vult aan dat klaagster in eerdere instantie ook aangegeven heeft orale medicatie te weigeren. Toediening van depot biedt klaagster de mogelijkheid op korte termijn weer naar huis te gaan. 

Tussen november 2021 en februari 2022 zijn er 5 momenten geweest waarop klaagster lichamelijke klachten heeft aangegeven als gevolg van de medicatie. Zij had o.a. last van bloedend tandvlees. De tandarts gaf aan dat de oorzaak niet was gelegen in gebruik van medicatie maar klaagster was hier niet van te overtuigen aldus verweerder. Wel zou de klacht rondom het knobbeltje een terechte bijwerking kunnen zijn van het antipsychoticum aldus verweerder.  

De commissie vraagt klaagster hoe zij aankijkt tegen haar huidige medicatie Abilify. Zij antwoordt dat ze het lekker vindt en geen bijwerkingen ervaart maar accepteert dezelfde medicatie in depotvorm niet. Mocht zij in de thuissituatie deze orale medicatie krijgen is klaagster niet bereid om tweewekelijks bloed te laten prikken om de spiegel te bepalen. ‘ik ben gezond en wil geen controle’ aldus klaagster.

Als antwoord op een vraag van de commissie geeft klaagster aan dat zij geen verband ziet tussen het niet innemen van de medicatie en de opname. Ze wilde gewoon even rust voor haar lichaam vertelt ze ter zitting. Met dit medicijn gaat het goed aldus klaagster. Ze neemt het nu 2 weken iedere ochtend in.  

Verweerder licht toe dat de opbouw van Abilify op verschillende manieren kan. Hij heeft in deze situatie voorkeur voor een combinatie van 1 injectie met tabletten. Dat is minder belastend nu klaagster zich verzet tegen injecties.  

In de slotronde spreekt de PVP zijn voorkeur uit voor het starten met orale medicatie en het depot achter de hand houden voor als het niet goed gaat en niet andersom.  

Verweerder geeft aan dat dit in de thuissituatie al diverse keren is geprobeerd. Dit is niet succesvol gelukt en daarmee voor behandelaren een gepasseerd station. Het heeft zelfs tot opname geleid terwijl het belangrijkste doel van klaagster het voorkomen van gedwongen opname is. Ook momenteel is niet bekend of klaagster de medicatie thuis inneemt tijdens haar verlofdagen. Na het laatste verlof had klaagster haar kamer gebarricadeerd maar er is geen langdurige verslechtering van het toestandsbeeld zichtbaat.

Verweerder benoemt dat het lastig is om de bloedspiegel van klaagster te volgen omdat zij de orale medicatie niet trouw inneemt en bekend is dat Abilify een vertragende werking heeft en niet direct zichtbaar is in het bloed. Die combinatie maakt dat een bloedspiegel in deze situatie onvoldoende informatie geeft.

De vraag over de wilsonbekwaamheid kan verweerder niet beantwoord worden. Het staat benoemd in het verweerschrift maar mogelijk niet in het dossier opgetekend. Verweerder erkent dat dit slordig is en geeft aan er alsnog een notitie van te kunnen maken in de decursus.

BEVINDINGEN VAN DE COMMISSIE

Ontvankelijkheid klacht en bevoegdheid commissie

Op grond van artikel 10.3 van de Wvggz kan een klacht worden ingediend bij de klachtencommissie over de nakoming van een verplichting of een beslissing op grond van de in dat artikel opgenomen bepalingen. De klacht ziet op de uitvoering van de verplichte zorg en is gericht tegen de verplichte medicatie zoals bedoeld in artikel 8:9 Wvggz en is ontvankelijk.

Gronden en overwegingen

Gelet op de ingebrachte stukken, de inhoud van de dossierstukken en het verhandelde ter zitting komt de klachtcommissie tot de volgende overwegingen.

Artikel 8:9 Wvggz bepaalt dat de zorgverantwoordelijke ter uitvoering van de (voortgezette) crisismaatregel en ter uitvoering van de zorgmachtiging een beslissing tot het verlenen van verplichte zorg niet neemt, dan nadat hij:

1. zich op de hoogte heeft gesteld van de actuele gezondheidstoestand van betrokkene,
2. met betrokkene over de voorgenomen beslissing overleg heeft gevoerd, en
3. voor zover hij geen psychiater is, hierover overeenstemming heeft bereikt met de geneesheer-directeur.

Allereerst en meer in het algemeen overweegt de commissie dat verplichte zorg bij psychiatrische patiënten een ernstige inbreuk is op hun persoonlijke levenssfeer en/of lichamelijke integriteit. Deze inbreuk dient dan ook met de nodige waarborgen omkleed te zijn. Daarom worden er zowel op juridisch als op medisch gebied eisen gesteld aan het mogen toepassen van verplichte zorg. Op juridisch gebied moet verplichte zorg voldoen aan de gronden van de Wvggz en aan vormvoorschriften als vastlegging van het zorgplan en het uitreiken van een voldoende gemotiveerde schriftelijke kennisgeving van de verplichte zorg.

Klaagster is een [leeftijd] vrouw, bekend met schizofrenie. Klaagster klaagt over haar medicatie. Klaagster wil geen depot, liever helemaal geen medicatie. Klaagster klaagt over bijwerkingen van de medicatie, zoals tandvleesontstekingen en knobbels in haar borst. Bij indiening van de klacht heeft klaagster een schorsingsverzoek ingediend. Deze schorsing voor verplichte medicatie is toegekend tot aan de hoorzitting. 

Verweerder geeft aan dat het ernstig nadeel van klaagster weggenomen kan worden door de verplichte zorg. Het ernstig nadeel is gelegen in het gedrag van klaagster, door zelfverwaarlozing en gevaarlijk gedrag. Klaagster drinkt dagelijks alcohol, hoort stemmen die haar opdrachten geven, eet niet, spreekt niet en trekt zich terug. Klaagster heeft een lange periode van stabiliteit gehad op de orale medicatie. Als gevolg van het staken van haar medicatie ontstond een psychotisch toestandsbeeld met mutistisch kenmerken. Gezien de recidiverende decompensaties welke optreden bij medicatieontrouw zien verweerders verplichte depotmedicatie als enige duurzame behandeling voor de korte tot middellange termijn. Verweerders beogen een stabiele situatie te creëren waarin klaagster kan terugkeren naar haar huis en ambulant behandeld kan worden.

De commissie constateert dat de verplichte zorg is besproken met klaagster op 11-03-2022 en schriftelijk aan haar is uitgereikt op 16-03-2022. Naar het oordeel van de commissie voldoen de aanzegging en schriftelijke uitreiking aan klaagster aan de wettelijke vereisten. 

Gezien het gedrag van klaagster en het risico op ernstig nadeel is de verplichte zorg gegeven door verweerder een passende behandeling om het ernstig nadeel te voorkomen. Getoetst zijn de proportionaliteit, subsidiariteit, veiligheid en doelmatigheid van de verplichte zorg.

De commissie is van oordeel dat verweerders op inhoudelijk goede gronden hebben besloten om verplichte zorg toe te passen. De verplichte medicatie met antipsychotica is nodig om het ernstig nadeel voor klaagster te beperken. Om die reden acht de klachtencommissie de klacht ongegrond.

Aanbeveling: In het verweerschrift heeft verweerder aangegeven dat er bij klaagster sprake is van wilsonbekwaamheid ter zake van de medicatie. De commissie heeft een verklaring van wilsonbekwaamheid (op welk vlak dan ook) niet in het dossier van klaagster aangetroffen. Dit is een omissie. Als aanbeveling geeft de commissie mee geconstateerde wilsonbekwaamheid in het medisch dossier van klaagster op te nemen. 

Uitspraak


De klachtencommissie verklaart de klacht gericht tegen de verplichte medicatie ongegrond.

Beroep

Klager, vertegenwoordiger of de zorgaanbieder kan door middel van een schriftelijk en gemotiveerd verzoekschrift bij de Rechtbank Gelderland beroep instellen tegen onderhavige uitspraak van de klachtencommissie. De termijn voor het indienen van een verzoekschrift bedraagt zes weken na de dag waarop de beslissing van de klachtencommissie aan de betrokkene is meegedeeld.

Aldus besloten te [plaats], 12 mei 2022

namens de Wvggz klachtencommissie,

i/o

[voorzitter]

Voorzitter Wvggz Klachtencommissie

Aantal bladzijden: 5